与“疯狂的石头”斗智斗勇

发布时间:2015-08-12 15:39:15
与“疯狂的石头”斗智斗勇

  解放军306医院李连勇报道

  ---------------------------------------------------- 这是一例很有意思也很有意义的病例,因为该例患者的胆系结石太“疯狂”了,需要医生和“疯狂的石头”斗智斗勇,经过几个回合的较量才取得胜利。

  分析该病历特点:患者青年女性,平素有不规律饮食习惯,此次因腹痛入院,辅助检查明确为胆囊多发结石、胆管多发结石。该类疾病的治疗方法包括:外科开腹手术直接行胆管切开取石并胆囊切除、内镜ERCP取石术联合腹腔镜胆囊切除术。后者是内外科配合的两种微创手术,创伤相对较小,目前在三甲医院常作为首选的治疗方法。该患者入院后便拟采取该种微创治疗方法。

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  病例资料

  患者王xx,女性,岁

  年月日无明显诱因出现腹痛,位于剑突下,范围约5cmx6cm,间断性阵发加重,疼痛发作时较难忍受,屈曲位疼痛可缓解,伴腰背部放射;自行服用止痛药物“散利痛、芬必得”等,腹痛可缓解2~3小时;食欲欠佳;伴恶心、呕吐,呕吐物为黄色胃液,无咖啡色胃内容物。于月日来我院急诊,完善相关检查,考虑为胆囊结石、胆总管结石。

  

  MRCP提示胆囊内多发结石

  

  MRCP:胆总管多发结石、胆总管扩张

  诊疗过程

  住院后给予抑酸、抗炎、解痉、保肝等治疗,制定治疗方案为:内镜逆行胰胆管造影术+乳头括约肌切开并取石术,然后行腹腔镜下胆囊切除术。

  遂首先给予经内镜逆行胰胆管造影术+乳头括约肌切开并取石术+鼻胆引流管放置术,术后患者转氨酶逐渐好转。

  

  十二指肠乳头结石嵌顿

  ERCP:胆总管多枚结石

  

  ERCP:取石网篮取出余枚结石

  

  但术后日行鼻胆管造影示胆总管仍有多枚残余结石

  

  ENBD:胆总管多枚结石

  遂再次无痛内镜逆行胆管造影术+乳头括约肌切开并取石术+胆管塑料支架置入术。术后出院,嘱患者服用排石药物,月后行支架取出术。

  

  第二次ERCP:取出多枚结石

  患者于月日复查肝胆彩超提示1.肝内胆管结石,2.胆总管置管术后,胆总管上段扩张伴多发结石,3.肝、胰、脾及双肾未见明显占位性病变。结合超声结果,患者胆囊内结石消失。于2015-6-11日行ERCP+EST及胆管支架取出术+胆总管取石术,手术顺利,术后安返病房。

  

  ERCP第三次取石

  复查腹部MRI示:胆囊稍充盈,壁光滑,内信号均匀,未见明确充盈缺损征象。肝内胆管无扩张,肝外胆管中上段增粗,最宽处径约12mm,未见结石影。

  

  术后MRCP:胆管结石消失

  

  术后MRCP:胆囊结石消失

  专家点评(解放军医院消化内科屈昌民主任)

  医学博士,主任医师,军休消化内科主任

  

  从事消化专业余年,熟练掌握本专业技术规范和常见病多发病处置原则和技巧;尤其在肝硬化、急性胰腺炎和炎症性肠病中西医结合治疗等方面,具有丰富经验;独立对疑难重症病人作出正确诊断和处置;能快速、正确处置危重、急诊病例;能及时把握本专业前沿动态,率先在总装部队开展多项新技术、新业务:、组织实施了无痛胃肠镜检查、治疗;、组织开展了食管胃底静脉曲张破裂出血的硬化剂、组织胶注射治疗;、组织开展了ERCPEMRESD等内镜下治疗;、组织开展了肝硬化、急性胰腺炎、炎症性肠病的中西医结合治疗。参与“十二五”、“”等多项课题研究,并带领科室人员完成军队医疗成果三等奖项,撰写并发表文章余篇,获国家实用新型专利项。

  这是一例很有意思也很有意义的病例,因为该例患者的胆系结石太“疯狂”了,需要医生和“疯狂的石头”斗智斗勇,经过几个回合的较量才取得胜利。

  分析该病历特点:患者青年女性,平素有不规律饮食习惯,此次因腹痛入院,辅助检查明确为胆囊多发结石、胆管多发结石。该类疾病的治疗方法包括:外科开腹手术直接行胆管切开取石并胆囊切除、内镜ERCP取石术联合腹腔镜胆囊切除术。后者是内外科配合的两种微创手术,创伤相对较小,目前在三甲医院常作为首选的治疗方法。该患者入院后便拟采取该种微创治疗方法。

  首先,在我们消化内镜中心进行ERCP检查,提示结石嵌顿于十二指肠乳头处,给予切除,并取出多枚结石。下一步拟行腹腔镜胆囊切除术,但意外情况出现了,造影显示胆总管仍有多发结石:胆囊的部分结石又排入胆管了。下一步怎么办?腹腔镜是没法做啦,做了胆管结石也解决不了。继续ERCP取石,取完结石后胆囊结石可能会再次排入胆总管,后续可能多次手术。如果先切胆囊,然后再取石,那么ERCP的风险就大大提高。

  没完没了的石头!怎么办?

  在两难选择的情况下,我们没有急于选择。而是对胆结石的情况进行分析:结合腹部MRI检查,患者胆囊及胆管的结石均为小于1cm的结石,能否患者的结石从胆囊都排出来,避免一次腹腔镜手术呢?这个闪念提供给了我们一条更为光明的道路。欣喜之余,还是担心该方案能否行得通呢?于是我们详细制定了治疗方案,两难选择的情况下,选择了另外一条似乎更完美的方案:再次行ERCP取石+并放置胆管塑料支架,用以保持胆管通畅,防止结石再次嵌顿,另外,嘱患者口服排石药物,争取让胆囊内的结石排至胆管,最后一网打尽。

  结果如我们所愿,经过三番几次的较量,我们战胜了“疯狂的石头”!患者的胆囊也保住了。

  专家提醒(消化内科梁淑文副主任)

  胆囊结石主要见于成人,女性多于男性,岁后发病率随年龄增长而增高。胆囊结石与多种因素有关:女性激素、肥胖、妊娠、高脂肪饮食、长期肠外营养、糖尿病、高脂血症、回肠末段疾病和回肠切除术后、肝硬化等因素都可引起胆囊结石。

  大多数病人无症状,少数病人的胆囊结石的典型症状为胆绞痛,表现为急性或慢性胆囊炎。主要临床表现如下:胆绞痛、上腹隐痛、胆囊积液,结石进入胆总管后可以引起急性化脓性胆管炎,急性或慢性胰腺炎及缩窄性乳头炎等相应的临床表现。根据临床典型的绞痛病史,影像学检查可确诊。

  患胆结石的患者要注意下列事项:

  、忌胆固醇较高的食物,如动物心、肝、脑、肠以及蛋黄、巧克力等;、忌高脂肪食物,如肥肉、猪油、油炸食品,因为过多的脂肪引起胆囊收缩,导致疼痛;、忌暴饮暴食,暴饮暴食会促使胆汁大量分泌,而胆囊强烈的收缩又会引起胆囊发炎,局部绞痛等;、要吃早餐,不可空腹的时间太长;、要经常运动,防止便秘;、出现症状,及时就诊。




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